SKCK DATA PEMOHON Nama Pemohon Tempat Tanggal Lahir Agama Kebangsaan Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Status Kawin Tidak Kawin Pekerjaan Alamat Sekarang Nomor KTP No Pasport No KITAS/KITAP Nomor HP Email DETAIL SKCK Keperluan HUBUNGAN KEKELUARGAAN (Relationship) ISTRI / SUAMI Nama Umur Agama Kebangsaan Pekerjaan Alamat BAPAK SENDIRI Nama Umur Agama Kebangsaan Pekerjaan Alamat IBU SENDIRI Nama Umur Agama Kebangsaan Pekerjaan Alamat Saudara Sekandung / Tiri Nama Umur Pekerjaan Alamat a. b. c. d. e. Riwayat Sekolah Nama Sekolah/Univ./PG Tahun Lulus a. b. c. d. Tersangkut Perkara Pidana dan Pelanggaran (Criminal case Lodged and Abuse) 1. Perkara Pidana (Criminal Case) a. Apakah Saudara pernah tersangkut perkara pidana? / Have you ever caught in a criminal case? b. Dalam perkara apa? / In what kind of case ? c. Bagaimana putusannya dan Vonis hakim? / What is the decision of the judge and verdict? d. Apakah Saudara sedang dalam proses perkara pidana? Kasus apa? / Are you currently in the process of a criminal case? What kind of case? e. Sampai sejauh mana proses hukumnya? / To what extent is the legal process? 2. Pelanggaran (Violation) a. Apakah Saudara pernah melakukan pelanggaran hukum dan atau norma-norma sosial? / Have you ever violated the law and social norms or other? b. Pelanggaran hukum dan norma-norma sosial apa? / What kind of violations of the law? c. Sampai sejauh mana prosesnya? / To what extent is the process? INFORMASI LAIN (OTHER INFORMATION) 1. Riwayat Pekerjaan / negara-negara yang pernah dikunjungi / Work experience and countries you have ever visited before: (Sebutkan tahun berapa, dalam rangka apa dan negara mana yang dikunjungi) 2. Kesenangan / Kegemaran / Hobi / Pleasure / Fondness / Hobbies : 3. Alamat yang mudah dihubungi (no. telepon) / Contact no. in case of emergency (phone number) : Sponsor ( Khusus orang asing / foreigners ) 1. Disponsori oleh (Sponsored by) 2. Alamat sponsor (Sponsor address) 3. Telp. / Fax. (Tel. / Fax.) 4. Jenis Usaha (Type of Bussiness) LAMPIRAN Upload Pas Foto PERSYARATAN TAMBAHAN Membawa foto copy ktp membawa foto copy KK Foto 4x6 Rekomendasi dari kelurahan Kirim
